In zunehmendem Maße verweigern viele Private Krankenversicherungen ihren Mitgliedern eine volle Kostenerstattung unserer Honorarrechnungen, da diese angeblich überhöht seien.
Wir möchten Sie an dieser Stelle darüber informieren, dass einige private Krankenversicherer versuchen, den Ihnen zu erstattenden Betrag auf den sogenannten Beihilfesatz zu beschränken.
Dieser legt aber eigentlich nur fest, in welcher Höhe sich ein öffentlicher Dienstherr an den Krankheitskosten seiner Beamten beteiligen muss.
Mit verschiedenen Argumenten versuchen die Privatkassen unabhängig davon ihren Versicherten zu suggerieren, der Beihilfesatz sei der in Deutschland übliche Preis und insofern maximal erstattungsfähig gemäß § 612 BGB.
Wir bitten Sie um Verständnis dafür, dass wir uns als Ihre physiotherapeutische Praxis gegen diesen Versuch des Preisdumpings wenden müssen.
Eine statische Kürzung der Rechnungen auf das Niveau der Beihilfesätze entspricht in keinster Art und Weise den tatsächlichen und rechtlichen Vorgaben.
Die von uns für Sie zu erbringende Leistung wird in der Regel durch Ihre ärztliche Verordnung festgelegt. Als Gegenleistung wird zwischen Ihnen und uns eine Honorarvereinbarung getroffen.
Das heißt, der Behandlungsvertrag wird ausschließlich zwischen Ihnen – als Patient – und uns – als Leistungserbringer – geschlossen, und nicht etwa zwischen uns und dem privaten Krankenversicherer.
Die Höhe der von Ihnen zu entrichtenden Vergütung für die Behandlung ist selbstverständlich Bestandteil des Behandlungsvertrags und wird Ihnen daher vor Aufnahme der Behandlung mitgeteilt.
In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, dass eine für Physiotherapeuten verbindliche Gebührenordnung für den Bereich der privaten Krankenversicherung nicht existiert. Da wir Ihre Versicherungsverhältnisse auch aufgrund eventueller Angaben von Ihnen nicht überprüfen können, vermögen wir keine Auskünfte zu der Erstattungspraxis Ihres privaten Krankenversicherungsunternehmens zu geben. Dieses ist für uns kein Vertragspartner. Folglich können wir keinen Einfluss auf sein Erstattungsverhalten nehmen.
Bitte prüfen Sie zunächst Ihren Versicherungsvertrag sowie die dazugehörigen Versicherungsbedingungen. Nur danach richtet sich, ob Ihre private Krankenversicherung berechtigt ist, die von Ihnen eingereichte Rechnung nicht vollständig zu bezahlen!
Ergibt sich nach dieser Sichtung z.B. eine Beschränkung auf die sogenannte (Orts-)Üblichkeit der Preise, gilt gleichwohl Folgendes.
Das Landgericht Frankfurt am Main urteilte bereits im Jahr 2002 hinsichtlich der Bindungswirkung der Beihilfesätze Folgendes:
„Auch kann der Argumentation der Beklagten, die Kostenerstattung sei auf dem Betrag zuzüglich 15% der Sätze zu begrenzen, die an Beihilfeberechtigte gezahlt werden, nicht gefolgt werden. Der Rückschluss, dass die staatlich festgesetzten Beihilfesätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist in dieser Form nicht möglich. Die Festlegung der Beihilfesätze orientiert sich nicht an den tatsächlich den Beihilfeberechtigten entstandenen Kosten, sondern folgt einer Abwägung zwischen der Pflicht des Dienstherren der Beihilfeberechtigten zur Fürsorge und der Eigenverantwortung des Beihilfe-berechtigten.“
Ferner möchten wir Sie darauf hinweisen, dass selbst das Bundesinnenministerium, als für die Festlegung der Bundesbeihilfesätze zuständige Behörde, noch 2014 auf Nachfrage veröffentlicht hat, dass Beamte bei Heilmitteln eine Eigenbeteiligung insofern zu leisten hätten, als dass sie die Differenz zwischen den nicht kostendeckenden beihilfefähigen Höchstsätzen und den tatsächlichen Kosten zu tragen hätten und dass eine Erhöhung der Sätze nicht vorgesehen ist.
Die von uns in Rechnung gestellten Preise sind nach rein betriebswirtschaftlichen Aspekten kalkuliert, um Ihnen die bestmögliche, qualifizierte Therapie bieten zu können. Es ist unser Bestreben, Ihnen unsere gesamte Kompetenz zur Verfügung zu stellen. In das Versicherungsverhältnis zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung können wir jedoch nicht eingreifen.
Wir bitten Sie höflich um Beachtung dieser Hinweise und stehen Ihnen für weitergehende Informationen selbstverständlich gern zur Verfügung. Sollten Sie im Einzelfall mit einem Kürzungsbegehren Ihrer privaten Krankenversicherung konfrontiert sein, möchten wir Sie auf eine Grundsatzentscheidung des Bundesgerichtshofs aus dem Jahre 2003 (Az: IV ZR 278/01) hinweisen:
Danach können private Krankenversicherer eine Rechnungskürzung nicht mehr auf den bereits erwähnten §5 Abs.2 MB/KK stützen. Dies stärkt Ihre Rechte als Versicherter ungemein. Mit Anführung dieses Urteils sowie der in der Praxis vorhandenen Liste von Urteilen, in denen Privatversicherte gegen ihre privaten Krankenversicherungen Rechtsstreite gewonnen haben, können Sie sich der Kürzung widersetzen.
In Reaktion auf dieses höchstrichterliche Urteil haben mehrere Privatversicherer zum Jahreswechsel 2003/2004 einseitig geänderte Versicherungsbedingungen an ihre Versicherten geschickt. Sollten Sie hiervon betroffen sein, stehen Ihnen zwei Wege offen. Zum einen sollten Sie gegenüber Ihrer Versicherung der Änderung widersprechen. Zum anderen können Sie die zuständige Aufsichtsbehörde (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Sektor Versicherungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn – www.bafin.de) einschalten.
Die aufgezeigten Möglichkeiten bestehen auch heute noch, zumal die Rechtsprechung (siehe Oberlandesgericht Celle vom 15.06.2006, Az.: 8 K 26/06) zwischenzeitlich einer aufgrund des BGH-Urteils vollzogenen Änderung bestehender Versicherungsbedingungen sehr kritisch gegenübersteht. Außerdem trägt das Versicherungsunternehmen grundsätzlich das Risiko der Unwirksamkeit auch bei Klauseln, die zunächst geraume Zeit unbeanstandet geblieben sind.
Um Ihre Forderungen gegenüber Ihrer Versicherung durchzusetzen, können Sie auf der Seite
www.privatpreise.de entsprechende Musterbriefe nutzen.
Ihre Physiotherapie-Praxis
